Oxigénio

Informação sobre o tratamento domiciliário com Oxigénio

A oxigenoterapia domiciliária é um modo terapêutico que visa a correção da hipoxémia, através da administração de Oxigénio com concentraçoes superiores às atmosféricas (ou seja, acima de 21%).

Em doentes com insuficiência respiratória crónica, o Oxigénio melhora a tolerância ao esforço e a funcionalidade do doente, incluindo o seu desempenho cognitivo.

É um tema que coloca algumas dúvidas a médicos que não têm tanta prática na sua prescrição. O DPOCMED.PT fez um resumo temático, para ser usado como guia rápido de consulta, tendo como base as indicações da DGS (Portugal) e utilizando a literatura mais recente.

Este texto está focado na aplicação aos doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

 

Modos de administração

  • OLD – Oxigenoterapia de Longa Duração
    • Administração prolongada, muitas vezes permanente, e continuada de oxigénio.
  • Oxigénio de deambulação
  • Oxigenoterapia Paliativa
  • Oxigenoterapia de curta duração

 

Indicações

Oxigénio de longa duração

A prescrição do Oxigénio de longa duração tem indicações muito restritas e objetivas.

Nos doentes adultos com insuficiência respiratória crónica, a prescrição de oxigenoterapia de longa duração (OLD) é determinada pelos seguintes valores da gasometria arterial (realizada em repouso, em ar ambiente e em período estável):

a) PaO2 ≤ 55 mm Hg. [Evidência B (GOLD) Recomendação A (ATS/ERS)]

b) PaO2 entre 55-60 mm Hg, se na presença de cor pulmonale crónico ou hipertensão pulmonar e/ou poliglobulia (hematócrito > 55 %). [Evidência C (GOLD) Recomendação A (ATS/ERS)]

A oxigenoterapia de longa duração (OLD) tem de ser sempre prescrita para ser realizada durante pelo menos 15 horas por dia, incluindo o período noturno. Isto decorre dos resultados dos estudos NOTT e MRC que demonstraram as vantagens da oxigenoterapia nestes doentes, principalmente se usados mais do que 15 horas/dia. Uma duração superior a 15h/dias está associada a uma menor incidência de complicações e a uma redução do número de hospitalizações. Existem ainda dados que revelam que aumenta a esperança de vida. A eficácia é ainda maior se for igual ou superior a 18 horas por dia. [Evidência A (NICE)]

O NOTT e MRC são dois estudos publicados no início dos anos 80, os quais demonstraram que a oxigenoterapia melhorava a qualidade e prolongava a vida dos portadores de DPOC com hipoxémia grave. Um estudo da MRC (British Medical Research Council) verificou que doentes hipoxémicos que fizeram oxigenoterapia, por mais que 15 horas dia, tiveram menor mortalidade versus doentes hipoxémicos que não realizaram oxigenoterapia.
A NOTT (Nocturn Oxygen Therapy Trial) verificou que os doentes que faziam OLD contínuo tinham ainda maior decréscimo da mortalidade, versus os que faziam apenas 12 horas.

Onde não está indicada

Não é aceitável a prescrição em regime de SOS ou sem avaliação, exceto nos cuidados paliativos, em pessoas com dispneia e em fase terminal de vida.

Não está indicada para alívio de dispneia em pessoas normoxémicas, por não ser efetiva e pelos custos associados.

Não está indicada nos doentes que apenas dessaturam no sono, exceto como suplemento em doentes sob ventilação não invasiva (VNI) que não corrigem completamente a dessaturação durante a ventilação. [Evidência A (GOLD)/ Recomendação A (ATS/ERS)]

Em teoria não deve ser prescrito oxigénio a doentes fumadores. Recomenda-se a confirmação da evicção tabágica e, se necessário, a referenciação para consulta de cessação tabágica, com urgência.

Oxigénio de deambulação

São indicações para a prescrição de oxigenoterapia de deambulação, na condição da deambulação diária ser promovida, verificada e garantida a sua monitorização, os seguintes valores da gasometria arterial e situações clínicas:

a) PaO2 ≤ 55 mm Hg

b) PaO2 entre 55-60 mm Hg, nos doentes com cor pulmonale crónico ou hipertensão da artéria pulmonar e/ou poliglobulia (hematócrito > 55 %).

c) doentes normoxémicos em repouso que, na prova de marcha de 6 minutos, apresentem saturação periférica de O2 (SpO2) < 88 % ou uma redução de 4 % para valores inferiores a 90 %, que é corrigida pela administração de O2. [Evidência C (NICE)]

d) o O2 líquido e o concentrador portátil só são prescritos em doentes seguidos em programas de reabilitação respiratória.

e) o débito de O2 deve ser suficiente para assegurar uma SpO2 de, pelo menos, 90%.

 

Importante:

  • a correção das dessaturações no exercício com O2  deve ser demonstrada
  • a melhoria com O2 da capacidade de exercício e da dispneia devem ser documentadas
  • não há vantagem de prolongar a administração de O2 nos períodos de inatividade

 

Tipos de Oxigénio 

Conforme descrito pela DGS “A escolha do equipamento para oxigenoterapia domiciliária deve basear-se não apenas nos valores da gasometria arterial mas, também, na facilidade de utilização do aparelho, na idade da pessoa, na sua mobilidade, na capacidade de compreensão do tratamento pelo doente e seus familiares/cuidadores, nas condições de habitação e no débito prescrito.”

Existem vários métodos de se administrar oxigénio no domicílio:

  • Cilindros Gasosos
  • Concentrador
  • O2 Líquido

 

Cilindros

O O2 encontra-se na sua forma gasosa, armazenado em cilindros. Devem ser vistos como uma opção de recurso. Os cilindros maiores têm uma capacidade entre 4000 e 6000 Litros, levando a que muitos doentes necessitem de mais de 15-20 cilindros/mês. Permite débitos de O2 até 15 L/min com pureza >99,5%.

Tem como principais desvantagens: o custo, a necessidade de reposição, não permitindo a mobilidade dos doentes no domicilio. Ao preço do gás soma-se aqui toda a estratégia dos pedidos, transporte e entrega do oxigênio até a residência do paciente e as dificuldades e custo elevado destes procedimentos. Portanto, estas ações necessitam ser sistematicamente muito bem orquestradas pelo sistema de saúde, pela empresa fornecedora e pelos utilizadores, para que fornecimento do oxigénio seja harmonioso e ininterrupto.

 

Concentrador de Oxigénio

O concentrador de oxigénio filtra o ar do meio ambiente, retirando o nitrógeno,  para a obtenção de um ar fortemente oxigenado (>90%). Funciona com eletricidade, sendo que as empresas fornecedoras comparticipam em parte esse custo. Está indicado em doentes em OLD (mais de 15 horas por dia de oxigenoterapia) com débitos até 4L/min de O2.

Tem a vantagem de não ter os problemas de armazenamento nem das substituições. Podem fornecer fluxo contínuo, ou terem válvula que suspende o fluxo, após a inspiração. O sensor está na cânula nasal.

Fluxo continuo versus pulsado: Para além do fluxo contínuo, que é o mais utilizado, existe a hipótese do fluxo pulsado, que é ativado sempre que a pessoa iniciar a respiração, através de um sensor localizado na cânula nasal. Ou seja, on demand. Os estudos comprovaram que o oxigénio fornecido no inicio da inspiração é eficiente no processo de oxigenação do doente. O efeito não é tão eficaz durante o exercício. No caso de congestão nasal, ou respiração bucal, não haverá estimulo, não havendo fluxo de oxigénio decorrente do aparelho.

Existem ainda concentradores portáteis, mas que não permitem débitos muito elevados, apesar de os novos modelos prometerem débitos maiores.

Eletricidade: O concentrador convencional, que é a fonte principal de oxigénio em OLD, consome energia elétrica durante mais de 15 horas por dia. No Concurso Público de Aprovisionamento 100/2013, com vista a prestação de serviços de cuidados respiratórios técnicos domiciliários, será estabelecida a obrigatoriedade das empresas, em todas as ARS, fazerem o pagamento por transferência bancária, da energia elétrica ao doente. Para o efeito existe no formulário de prescrição um campo para o NIB do doente ou seu representante.

 

Oxigénio Líquido

O oxigénio líquido armazenado na forma liquida, mantido a temperaturas muito negativas. É guardado numa fonte principal onde o oxigénio ao ser transferido para os reservatórios portáteis, passa do estado liquido para o gasoso.

De uma forma geral, são constituídos por um reservatório estacionário (com cerca de 4 a 12 dias de autonomia) e um reservatório portátil para a deambulação (com cerca de 4h a um débito de 3L/m).

O doente deve aprender a encher corretamente o seu reservatório portátil e saber a conduta a seguir em caso de problema técnico (congelamento que faz aderência do equipamento portátil ao estacionário). Há, também, o desperdício por evaporação dos reservatórios. O apoio técnico necessário, no domicílio, vai desde 2 vezes por mês até cerca de 2 vezes por semana.

Existem alguns riscos: queimadura pelo frio, evaporação e é caro.

Está indicado nos doentes com deambulação diária fora do domicílio e nos que necessitam de débitos elevados de O2.

 

Interfaces

Existem vários tipos de interface:

  • Óculos Nasais
  • Sonda Nasal
  • Máscara Facial
  • Máscara de Alto Débito
  • Máscara Traqueostomia

Os óculos nasais são os mais frequentemente usados na grande maioria das situações. As máscaras ficam reservadas para casos particulares, como a necessidade de débitos mais elevados.

 

Humidificação

Não existe evidência que suporte a necessidade de humidificação com débitos inferiores a 5L/MIN. O objetivo é impedir que os fluxos maiores causem lesões na mucosa nasal.

Numa exacerbação da DPOC em que o doente apresente hipoxémia que motive a necessidade de oxigenoterapia, o objetivo é manter PaO2 > 60 mmHg ou saturação de oxigénio acima de 90%, para prevenir a hipóxia tecidular e preservar a oxigenação celular. Tendo em conta a curva de dissociação da hemoglobina, aumentar muito o valor pretendido de PaO2 confere pouco beneficio adicional e pode até aumentar o risco de depressão respiratória e retenção de dióxido de carbono.

Nestes doentes a gasometría é essencial. Após cerca de 20-30 minutos do doente ter começado a fazer oxigénio, deve ser realizada uma gasometría, vigiando-se a PaO2, PaCO2 e o pH:

  • A PaO2 deve estar à volta de 60 mmhg ou a saturação acima de 90%.
  • Se existir retenção de CO2 mas sem acidose, pode estar relacionado com uma situação crónica. Tentar saber os valores anteriores deste exame, obtidos durante período de estabilidade clinica do doente.
  • Em caso de acidémia, ponderar Venturi Mask ou VNI/VMI.

Métodos de oxigenoterapia mais usados em contexto Urgência

 

Cânula Nasal – FiO2 24-40% (como se calcula: FiO2 = 205 + (4 x oxygen litre flow))

  • 1-5 L/min

Máscara Venturi

Esta máscara mistura o oxigénio puro com oxigénio do ar ambiente. A FiO2 que fornece é fidedigna.

FiO2 possíveis: 24%; 28%; 31%; 35%; 40%.

Máscara non-rebreathing

Deve ser utilizada se necessário FiO2 >40%. Ter atenção ao risco da retenção de CO2.

OptiflowHigh Flow Nasal Oxygen Therapy

Oxigénio com débito de 10-40L/min, aquecido a temperatura próxima da temperatura ambiente, tornando-se assim tolerável pelo doente.

Após a alta:

Alguns doentes que recorrem ao SU podem ter alta com oxigénio, normalmente de curta duração. Após cerca de 30-90 dias, o doente pode já estar completamente restabelecido da sua exacerbação e não precisar mais de O2.

O doente deve então ser revaliado com gasometria, ponderando-se eventual suspensão ou continuação desta terapêutica, sendo o tipo de prescrição alterado para Oxigenoterapia de Longa Duração.

Toxicidade

Existem descrições de doentes que estiveram expostos a tratamento com oxigénio com FiO2 > 50% (principalmente se prolongado) e que sofreram toxicidade por oxigénio, que se deve aos seus radicais livres, que são tóxicos para as células alveolares e traqueobrônquicas.

Como consequências perigosas destes radicais livres referem-se: a diminuição da compliance pulmonar, a diminuição do fluxo inspiratorio, a diminuição da capacidade de difusão ou alterações nas pequenas vias aereas.

Existe ainda pouca informação sobre o efeito a longo prazo de débitos mais baixos de oxigénio. O consenso atual é que os benefícios ultrapassam qualquer potencial risco.

 

Retenção de CO2

Um dos grandes riscos da administração de O2 é a retenção de CO2, por depressão respiratória, em doentes com hipercápnia crónica. É importante a realização de gasometria prévia e posterior à introdução de Oxigénio.

 

Outros perigos

Evitar contato com chamas ou aparelhos/fontes de aquecimento. Evitar completamente fumar perto dos aparelhos.

 

Oxigénio Líquido

Risco de queimadura pelo frio, se o líquido entrar em contato com a pele humana.