GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

A estratégia terapêutica das guidelines da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD), atualizada em finais de 2017, sugere a utilização de uma avaliação da limitação do fluxo aéreo em paralelo com uma avaliação combinada dos sintomas do indivíduo e a história de exacerbação recente como melhor método  para guiar e decidir que tratamento o doente deve fazer. A gravidade do comprometimento da função pulmonar é estratificada com base no FEV1 pós-broncodilatador, utilizando a classificação GOLD. O GOLD continua a preferir usar a razão de 0,70 para FEV1 / capacidade vital forçada (FVC) como o limiar para determinar a presença de limitação de fluxo de ar.

A gravidade dos sintomas é avaliada utilizando o CAT ou mMRC, duas escalas que avaliam a influência que a dispneia tem para o doente. A Função pulmonar, para além do número de exacerbações e de hospitalizações por exacerbações nos últimos 12 meses, pode ser usada para prever o risco futuro de uma nova exacerbação.

Nenhuma ou apenas uma exacerbação nos últimos 12 meses e o nível espirométrico GOLD 1 ou 2 sugerem um reduzido risco futuro de exacerbações, enquanto duas ou mais exacerbações ou uma exacerbação hospitalar ou nível espirométrico GOLD 3 ou 4 sugerem um alto risco. Estes componentes são combinados em quatro grupos como se segue: A, B, C, D.

A DPOC é uma doença prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes (como a dispneia, a tosse crónica, e a produção de expectoração), associados a uma limitação do fluxo aéreo comprovada por testes funcionais respiratórios. Sabe-se que esta limitação do fluxo de ar é consequência de alterações patológicas em dois níveis principais – as vias aéreas e os alvéolos – alterações essas que são, por sua vez, secundárias a uma exposição a partículas ou gases nocivos.

De todas as exposições conhecidas, sabe-se que a que mais contribui para o desenvolvimento da doença é a exposição ao tabaco. No entanto, existem outros fatores ambientais, como a exposição ao fumo de biomassa, ou determinadas exposições ocupacionais, que estão associados a esta doença.

O doente DPOC “típico” é homem, tem mais de 40 anos de idade, e tem uma exposição significativa ao fumo do tabaco. A prevalência da doença é maior com o avançar da idade, do que se conclui que, com o aumento da esperança média de vida, a sua incidência na população mundial tenha tendência a aumentar nos próximos anos.

Apesar de uma certa estabilidade, esta é uma doença geralmente progressiva, sendo esta estabilidade intercalada com períodos de agravamento agudo dos sintomas, determinados “exacerbações”. Para além dos fatores acima referidos, existem outros fatores de risco conhecidos, que influenciam tanto o aparecimento da doença, como a sua progressão:

– Fatores genéticos

– Desenvolvimento e crescimento do pulmão

– Status socioeconómico mais baixo

– Asma e hiper-reactividade das vias aéreas

– Bronquite crónica

– Infeções respiratórias frequentes

O objetivo do tratamento na DPOC é, em primeiro lugar, aliviar e reduzir os sintomas dos doentes, e em segundo, reduzir o risco de eventos adversos futuros, nomeadamente de exacerbações.

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser considerado em todos os doentes com exposição ao fumo do tabaco (ou outro fator ambiental ou ocupacional relacionado com a doença), associada a sintomas respiratórios típicos: 1) dispneia, que é geralmente progressiva, e frequentemente associada ao esforço; 2) tosse crónica; 3) produção de expetoração (cuja ausência não exclui a doença); 4) sensação de aperto torácico, agravado com o esforço.

Devido ao seu impacto no prognóstico do doente, devem ser investigadas e tratadas todas as co-morbilidades, visto que a sua presença está associada a maior número de hospitalizações e a maior mortalidade. A co-morbilidades mais frequentes nos doentes com DPOC são:

– Doença cardiovascular

– Doença musculo-esquelética

– Síndrome metabólica

– Osteoporose

– Depressão, ansiedade

– Cancro do pulmão

Deve ser igualmente investigado se existe história familiar de doença respiratória (DPOC, “bronquite”, ou outra doença pulmonar).

A espirometria é essencial para estabelecer o diagnóstico – um valor de FEV1/FVC< 0.7, após broncodilatação, confirma a existência de uma limitação do fluxo aéreo com carácter persistente. Associada a uma história clínica consistente, pode assim ser estabelecido o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

Na maioria dos doentes com DPOC, deve ser também avaliado o nível sérico de alfa1-antitripsina, especialmente os que residem em áreas com maior prevalência de deficiência da enzima, história familiar ou os com evidência imagiológica de enfisema panlobular de predomínio basal. Uma concentração baixa da enzima (<20% do normal) é altamente sugestiva de defeito genético homozigótico, e necessitará de terapêutica específica.

 

AVALIAÇÃO DO DOENTE

Uma vez estabelecido um diagnóstico de DPOC, de forma a orientar o tratamento do doente, e também para efeitos de prognóstico, deve ser realizada uma classificação do doente, recorrendo a várias ferramentas.

  • Classificar o grau de obstrução das vias aéreas – utilizado o valor de FEV1 obtido em espirometria, é possível classificar os doentes em 4 níveis de gravidade de obstrução, denominados GOLD 1 a GOLD 4
  • Avaliar o doente quanto à gravidade da sua sintomatologia: a sintomatologia deve ser classificada recorrendo aos questionários validados para a população. Em Portugal, são utilizadas principalmente as seguintes ferramentas:
    • COPD Assessment Test –  CATTM
    • Modified Medical Research Council (mMRC) questionnaire
  • Quantificar o número de exacerbações no último ano

 

A avaliação do doente culmina no estabelecimento de uma de 4 categorias GOLD, que se estendem de A a D e que, desde a última atualização do documento GOLD em 2017, se baseia unicamente no número de exacerbações no último ano e na sintomatologia (através dos questionários CAT ou mMRC).

 

TRATAMENTO

 

Cessação tabágica – o pilar do tratamento do doente com DPOC. Todos os doentes devem ser aconselhados a cessar o consumo de tabaco, ou e evitar outra exposição ocupacional ou ambiental, de forma a minimizar a progressão da doença. A cessação tabágica deve ser potenciada por medidas farmacológicas, sempre que possível. O doente pode ainda ser orientado para consulta especializada sempre que se justificar. Em relação à utilização dos cigarros eletrónicos, a sua eficácia é ainda incerta, mas a SPP não aprova o seu uso.

Terapêutica farmacológica – reduz os sintomas, aumentando a tolerância ao esforço, e diminui a frequência e a gravidade das exacerbações.

O tratamento farmacológico inalatório deve ser orientado com base no grupo GOLD (A a D).

O tratamento poder ser iniciado com um broncodilatador de longa ação (beta-agonista de longa ação – LABA-  ou antimuscarínico de longa ação – LAMA) ou com uma associação (LABA+LAMA). A escolha do agente farmacológico e do inalador deve ser personalizada, atendendo às exigências da técnica inalatória e ao custo associado, entre outros fatores. A técnica inalatória deve ser revista frequentemente (de preferência em cada consulta).

Nos doentes menos sintomáticos e com 0 ou 1 exacerbações no ano prévio (GOLD A), a terapêutica pode basear-se apenas em broncodilatação inalada de ação curta.

Nos doentes do grupo D, o tratamento inicial, contrariamente aos restantes grupos, pode ser uma associação LAMA + corticóide inalado, sendo que esta terapêutica pode ser considerada quando existe eosinofilia no sangue periférico, ou um quadro designado como Síndrome de Sobreposição Asma-DPOC (embora esta entidade não seja consensual entre os especialistas da área).

Existem outros agentes farmacológicos disponíveis, principalmente recomendados para os doentes mais graves: macrólidos (reduzem o número de exacerbações e a resistência bacteriana), inibidores da fosfodiesterase 4  – roflumilaste (nos doentes com bronquite crónica e grau GOLD mais grave), mucolíticos, inaladores com associação de corticoide.

A teofilina (aminofilina) sistémica não está indicada na doença estável, exceto nos casos em que outros broncodilatadores na forma inalada não estão acessíveis ou são incomportáveis pelo doente.

A iniciativa GOLD sugere o seguinte esquema de tratamento:

Está recomendada a vacinação gripal anual de todos os doentes, assim como a vacinação antipneumocócica nos doentes com 65 ou mais anos.

A reabilitação respiratória é altamente recomendada em todos os doentes GOLD B a D.

A oxigenoterapia de longa duração deve ser iniciada nos doentes com hipoxemia grave em repouso – pressão parcial de oxigénio no sangue arterial inferior a 55mmHg.

Ventilação não invasiva de longa duração – nos doentes com hipercapnia crónica grave (pressão parcial de dióxido de carbono superior ou igual a 52mmHg), e com episódios de hospitalização por insuficiência respiratória aguda. A ventilação não invasiva diminui a mortalidade e o número de exacerbações.

 

FOLLOW-UP DO DOENTE

Devem ser avaliados os seguintes ponto-chave em ambulatório:

  • Função pulmonar: o valor de FEV1 deve ser avaliado pelo menos anualmente.
  • Sintomas e exacerbações.
  • Consumo de tabaco: a cessação deve ser tentada consecutivamente em cada consulta.
  • Técnica inalatória, efeitos secundários e eficácia do regime terapêutico.